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Request to Access MyChart

Gracias por su interés en Driscoll Health System MyChart. Usted puede acceder a esta herramienta fácil de usar desde cualquier lugar y ésta le brinda acceso rápido y seguro a la información de su niño(a). Para registrarse para acceder al Sistema de Salud Driscoll, complete y envíe el siguiente formulario para su aprobación.

Una vez que se apruebe su solicitud, le enviaremos un correo electrónico o un mensaje de texto con un código de activación en el lapso de dos días hábiles. Nos comunicaremos con usted si tenemos alguna pregunta sobre su información. El acceso a la información de un niño(a) a través del Sistema de Salud Driscoll solo se puede otorgar a un padre o representante legal. Su capacidad para acceder a la información de su niño(a) variará de acuerdo con la edad del niño(a). Consulte a continuación para obtener más información.

Información del Padre/Guardián Legal/Paciente adulto:

Solicitud de Acceso para:

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Parentesco con el niño(a):

Información adicional del niño(a):

Parentesco con el niño(a):

Información adicional del niño(a):

Parentesco con el niño(a):

Miembro del Plan de Salud Driscoll:

Si es afiliado del Plan de Salud de Driscoll, ingrese su identificación de afiliado a continuación.
Si solicita acceso a más de un niño(a), separe las identificaciones del afiliado con una coma.

Reconocimiento del Derecho Legal:

Al hacer clic a continuación, afirmo que leí, comprendo y acepto los términos y condiciones de MyChart de Seattle Children's. Al firmar como apoderado, declaro que soy responsable legal del paciente y que puedo dar consentimiento para revelar la información del paciente mencionado en este formulario.

Certifico que: